비만대사수술 실손보험(실비보험) Q&A

안녕하세요! 위비앙병원고도비만클리닉입니다.

오늘은 최근 환자분들의 문의가 많은 비만대사수술 건강보험, 실손보험(실비보험) 가능 여부에 관한 내용을 정리하여 안내드리도록 하겠습니다.

 

 

비만대사수술은 고도비만 환자와 비만으로 인한 합병증을 가진 환자에게 체중 감량과 대사 개선을 위해 시행되는 수술입니다. 건강보험 적용가능한 수술 대상자는 다음과 같습니다

​

✔체질량지수(BMI) 기준 (건강보험적용)

• • BMI 35kg/㎡ 이상: 이 경우 비만 자체로도 수술 대상이 됩니다.
  • BMI 30kg/㎡ 이상: 당뇨병, 고혈압, 수면무호흡증 등 비만과 관련된 합병증이 있는 경우 수술을 고려합니다.
  • BMI 27.5kg/㎡ 이상: 혈당 조절이 어려운 제2형 당뇨병 환자의 경우 수술을 고려할 수 있습니다.​

✔합병증 동반 여부(건강보험적용)

• • 비만으로 인해 제2형 당뇨병, 고혈압, 지방간, 수면무호흡증 등의 합병증이 발생한 경우 수술을 고려합니다.

 

 

✔기타 고려사항

• • 식이요법이나 운동​ 등 비수술적 치료로 체중 감량에 실패한 경우.
  • 생활 습관 개선에도 불구하고 체중 감량이 어려운 경우.

​

​

"최근들어 비만대사수술 후 실손의료보험(실비보험) 혜택을

받을 수 있는지 문의 또한 많아 정리해 보았습니다"

 

 

다음 실비보험 내용은 이해를 돕기위하여 정리한 내용이며, 보험에 가입하신시기, 보험사, 보험상품에 따라 차이가 있을수 있으므로 참고만 하시기 바라며 정확한 내용은 가입하신 보험사에 직접 문의해주시고 수술에 관한 문의사항은 병원으로 전화주시면 자세히 안내드리도록 하겠습니다.

​

➊보험 약관 확인

가입하신 실손보험(실비보험)의 약관을 검토하여 비만(E66) 관련 치료에 대한 보장 여부를 확인해 보시기 바랍니다. 일반적으로 2009년 8월 이후에 가입한 2세대 실손보험부터는 비만 치료에 대한 면책 조항이 포함되어 있어, 비만(E66) 코드로 수술을 받는 경우 보상이 제한될 수 있다고 합니다.

​

➋주진단명 설정

비만대사수술의 주된 목적이 당뇨병, 고혈압 등 비만으로 인한 합병증 치료인 경우, 해당 질환을 주진단명으로 설정할 수 있으며, 제2형 당뇨병(E11)이나 고혈압(I10) 등을 주진단명으로 기재하면, 비만 치료가 아닌 합병증 치료로 간주되어 보험 혜택을 받을 가능성이 높아진다고 합니다. 이 내용 또한 정확한 사항은 가입하신 보험사에 다시한번 확실하게 문의해보시기 바랍니다.

​

➌필요 서류 준비

(통합적으로 보험사에 제출하는 서류이며, 각 보험사마다 차이가 있을 수 있으니 반드시 가입하신 보험사에 확인해 보시기바랍니다)

​

·진단서: 주진단명과 수술 목적이 명시된 의사의 진단서

·수술 기록지: 수술 내용과 절제 범위 등이 기록된 문서

·입·퇴원 확인서: 입원 및 퇴원 일자가 명시된 서류

·진료비 영수증 및 세부 내역서: 치료 비용과 항목이 상세히 기재된 영수증

·보험금 청구서: 보험사에서 제공하는 양식

​

​

➍4세대 실손보험의 경우

보장 범위 확대: 2021년 7월 이후 출시된 4세대 실손보험에서는 비만대사수술에 대한 보장이 가능하도록 약관이 개정되었다고 합니다. 따라서, 4세대 실손보험에 가입하신 분들은 비만대사수술에 대한 보험 혜택을 받을 수 있다고 합니다. 하지만 이 내용또한 가입하신 보험사나 보험상품에 따라 차이가 있을수 있으니 다시한번 확인해주시기 바랍니다.

 

 

➎주의사항

· 보험사별 정책 차이: 보험사마다 비만대사수술에 대한 보상 기준이 다를 수 있으므로, 사전에 정확한 정보를 확인하는 것이 중요합니다.

· 면책 조항 확인: 약관의 면책 조항에 비만(E66) 관련 내용이 포함되어 있는지 반드시 확인하세요.

· 합병증 진단의 확인: 주진단내용이 당뇨병, 고혈압 등 합병증이 있는 경우, 라면 주진단명으로 설정하여 보상 가능여부를 확인하시기 바랍니다.

 

 

비만대사수술은 체중 감량뿐만 아니라 대사 질환의 개선에도 효과적이므로, 위의 기준에 해당하는 환자들은 전문의와 상담하여 수술 여부를 결정하는 것이 좋습니다.

또한 건강보험적용여부는 병원상담문의에, 실손(실비)보험혜택여부는 가입하신보험사에 다시한번 확인하신 후 결정하시기 바랍니다.

​

☎ 위비앙병원고도비만클리닉

02-6956-8990